「里山親子ピクニック」
お申込希望の方は下記をご記入ください。

参加希望日(必須）
---2020年1月＠若洲たき火キャンセル待ち
※選択肢で表示される日程が、現在参加受付中の日程です
日付が表示されない場合は“募集開始前”または“募集終了”となります。
※複数日の参加をご希望の場合
大変お手数ですが、参加希望日ごとにお申込をお願いいたします

大人（代表者）のお名前 (必須）

大人（代表者）のお名前・ふりがな (必須）

※レクリエーション保険申請の関係から名前の読みを必ずおしえてください

大人（代表者）の参加日当日の年齢 (必須）
歳
※レクリエーション保険申請の関係から年齢をお聞きすることご了承ください
※リピーターで省略される方がいらっしゃいますが
　　こちらはお誕生日を把握しておりません。必ずご記入ください

お子さんのお名前 (必須）

お子さんのお名前・ふりがな (必須）

※保険申請の関係から名前の読みを必ずおしえてください

お子さんの性別(必須）
男女

参加日当日のお子さんの年齢 (必須）
歳　 か月

交通手段(必須）
自家用車公共交通期間その他／検討中

メールアドレス (必須）

※当日のご案内や場所のご案内など
　　長文メールや添付ファイル付きメールをお送りします。
　　できるだけPCメールアドレスを教えてください

携帯電話番号(必須）

※当日の緊急連絡先としてお聞かせください

ご住所(必須）

※例：東京都○○区、埼玉県○○市など。番地は不要です

このイベントは何で知りましたか？（必須）

※例：○○さんからの紹介／○○ブログを見て　など

参加の理由や期待することを教えてください（必須）

アレルギーや持病をお持ちの方は教えてください（必須）

類似の野あそび講座に参加した経験がある方は
よろしければ主催者名を教えてください

その他、ご相談やご質問など

※「親2名＋子1名参加希望」や「親2名＋子2名参加希望」の場合
必ず、追加される方“全員の”「お名前・ふりがな・性別・当日の年齢」を
この欄に明記願います（保険申請の関係から必須です）

※送信ボタンを押した後、“自動返信”での受付メールは送信されません。
事務局から1～2日後、「受付ました」メールが届きます。しばらくお待ちください。